הם אולי קרובים פיזית, אבל לא מרגישים ממש קשורים. נכון, האחד אחראי על הנשימה, השני על השמיעה והשלישי על הדיבור והבליעה, אך חשוב מאוד לדעת שמבחינה רפואית הם מערכת אחת מחוברת. מה שמתרחש באף משפיע ישירות על האוזן, מה שקורה בגרון משפיע על הנשימה, ולעיתים סימפטום קטן באזור אחד מסתיר בעיה משמעותית באזור אחר, כשאצל ילדים זה בולט במיוחד: מבנה אנטומי צפוף, תעלות צרות ומערכת חיסון מתפתחת הופכים את כל האזור למגרש אחד שבו הכול קשור להכול. ובמילה אחת: אא"ג.
ד"ר יורם שטרן, מנהל יחידת דרכי הנשימה העליונות בבית החולים 'שניידר' של 'כללית' בפתח תקווה – בית החולים לילדים המוביל במזרח התיכון, הוא מהמומחים הבולטים בארץ בתחום האף-אוזן- גרון ומטפל באלפי ילדים מדי שנה.
בשיח עשיר ומחכים הוא פורס בפנינו את משנתו הברורה בנושא ומוביל אותנו בין המעברים הצרים שמפרידים בין נשימה טובה לשינה גרועה, בין דיבור רך לצרידות ובין שמיעה תקינה לבין עיכוב התפתחותי. שווה להאזין למה שהוא אומר!
האף ודרכי הנשימה:
בין נחירות להפרעות קשב "נפתח בדבר שנראה לרבים כעניין פעוט וחסר חשיבות", מקדים ד"ר שטרן עת התיישבנו בחדרו הרחב במרכז המחלקה העמוסה.
"אך כפי שתיווכחו מיד, יש לו משמעות כבדה על התפקוד הרציף.
אני מדבר על ילד שנוחר. ילד שנוחר באופן קבוע זה לא תקין", הוא קובע נחרצות. "נחירות מתמשכות שאינן קשורות לצינון חולף, הן סימן שצריך לבדוק ברצינות. מדוע, אתם שואלים? זה מראה על חסימה בדרכי הנשימה העליונות. אצל ילדים, צינור הנשימה קצר וצר, וכל הגדלה של רקמה – כדוגמת שקד שלישי – יכולה לצמצם אותו עוד יותר. לפעמים זה קורה בהדרגה, בלי שאף אחד שם לב, עד ששנת הלילה מתמלאת הפסקות נשימה קצרות. זה לא מסוכן, אבל בהחלט מצריך טיפול.
"מלבד ההפרעה של הנחירות לשינה, הן גוררות בעיות חמורות הרבה יותר. ידעתם שילדים עם נחירות חמורות מאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז?", מפתיע הד"ר. "הם אינם ישנים טוב, חמצן לא מגיע כראוי למוח, והם מתנהגים בהתאם – חוסר ריכוז, היפראקטיביות, עייפות שמסתתרת מאחורי פעילות יתר.
"היו אצלי ילדים שהחלו כבר טיפול תרופתי בהפרעת הקשב, ובעזרת טיפול בחסימה הנשימתית שינינו בסייעתא דשמיא את כל התמונה. לעיתים מדובר בהפחתה או אפילו בביטול הצורך בטיפול תרופתי בקשב".
"אגב, יש גם קשר הדוק בין נחירות להרטבת לילה", ממשיך ד"ר שטרן.
"כשמטפלים בחסימת הנשימה, בהרבה מקרים ההרטבה נעלמת".
"לא, ממש לא כל ילד. אבל אפרט את התסמינים העיקריים: שינה עם פה פתוח לאורך לילות רבים, קושי בנשימה בזמן שינה, שינוי צבע בפנים ומאמץ נשימתי משמעותי.
הורה שמזהה אצל הילד את התסמינים הללו, מומלץ שיפנה עם בנו לרופא אא"ג.
"חשוב לשים לב: בניגוד למה שאולי נדמה, ילד שנוחר לא תמיד עושה רעש. לפעמים
הנחירה 'שקטה', אבל הסימן החיצוני הוא קבוע: שינה עם פה פתוח. זה אולי נראה כמו הרגל תמים, אבל בפועל, בנוסף על מה שאמרתי קודם, זה משפיע גם על מבנה הלסת, על חדירת חיידקים לגוף ועל המון תהליכים אחרים".
"זה לא כלי שאנחנו מפנים אליו כל מקרה. זו בדיקה של לילה אחד, בסביבה זרה לילד ולכן לא תמיד משקפת את המציאות. אני שולח רק כשיש צורך ממשי".
"כאשר החסימה משמעותית", משיב הד"ר. "הפתרון לרוב הוא הסרת שקד שלישי. מדובר בניתוח הנפוץ ביותר בעולם בקרב ילדים. הוא קצר יחסית, ההחלמה מהירה והוא משפר מידית את איכות השינה, הנשימה, ההתנהגות והתפקוד".
לד"ר שטרן חשוב להזכיר גם את הסינוסיטיס: "הדלקת של חללי האוויר הפנימיים שנמצאים סביב האף והעיניים. אצל ילדים הדלקות האלה נפוצות יותר, בעיקר אחרי הצטננות, כשהניקוז של הסינוסים נסתם, ריר וחיידקים מצטברים ויוצרים דלקת.
הילד עשוי להיות מנוזל לאורך זמן, לסבול משיעול, כאבי ראש או לחץ באזור הפנים. לעיתים זו דלקת קלה שחולפת, אבל במידה שיש נפיחות סביב העין – ובמיוחד בפינה הפנימית או באזור העפעף העליון – חשוב ללכת להיבדק.
"הסיבה היא, שהסינוסים שנמצאים ממש סמוך לעיניים יכולים, במקרים נדירים, לגרום להתפשטות הדלקת לכיוון הרקמות שמסביב לעין. כאשר מופיעה נפיחות כזו, בעיקר בליווי כאב, חום או קושי לפתוח את העין תפנו לרופא, ואל תחכו שהמצב ישתפר מעצמו".
האוזן: מה ששומעים משם…
אם קודם דיברנו על נשימה, כאן אנחנו נכנסים לשער שעליו בנויה כמעט כל תקשורת אנושית: השמיעה.
"בעיות שמיעה רבות מתחילות בכלל בגרון", קובע ד"ר שטרן.
"השקד השלישי, אם הוא מוגדל, עלול לחסום את פתחי האוורור של האוזניים ולגרום להצטברות נוזלים,
והנוזלים האלה – שלא תמיד כואבים – הם בעלי יכולת השפעה דרמטית, בוודאי עבור ילדים בגיל ההתפתחות. הירידה בשמיעה עלולה ליצור עיכוב בדיבור, קושי בהיגוי, ירידה בהבנה ועיכוב בקריאה ובמיומנויות שפה".
הטיפול בדרך כלל אינו נמהר.
"ידי אינה קלה על אזמל הניתוחים.
אנחנו עורכים בדיקת שמיעה, ממתינים תקופה, בודקים שוב ואז מחליטים האם צריכים ניתוח. אני לא רץ לנתח", הוא מבהיר, אלא אם מדובר בילד בגיל ההתפתחות. "שם הזמן קריטי, כפי שהסברתי. נזק בגיל הזה יכול להיות בלתי הפיך".
הקשר בין האוזניים לגרון לא יכול להיות ברור יותר. "לעיתים ילד מגיע לרופא בגלל שיעול קשה, ואחרי בדיקה מקיפה מתברר שמדובר בכלל בדלקת אוזניים. איך זה קורה? משום שהמערכת כולה מחוברת. החיידק יכול לשבת באוזן והסימפטום בוקע מהגרון".
"הנה טיפ חשוב, שיכול למנוע הרבה דלקות אוזניים בקרב תינוקות:
אל תאכילו תינוק או ילד קטן בשכיבה מוחלטת. הנוזלים עלולים להגיע דרך צינור האוסטכיוס לאוזן ולהביא איתם חיידקים שגורמים בתורם להתפרצות דלקות. זו אחת הסיבות הנפוצות לדלקות אוזניים אצל תינוקות".
חיסון נגד נגיף RSV מגן מפני מחלות נשימה קשות בתינוקות וקבוצות סיכון, והחל מהקיץ האחרון הוא נכלל כחיסון שגרה לכלל התינוקות עד גיל שנה.
"החיסון הזה משפיע בעיקר על הריאות, אבל אותו נגיף גורם גם לדלקות אוזניים, כך שתיאורטית הוא אכן אמור להשפיע. מה שכן", מסייג ד"ר שטרן. "קשה לדעת עדיין עד כמה החיסון משפיע על היקף התחלואה, וצריך לחכות לסטטיסטיקה ארוכת טווח כדי ללמוד על הנתונים האמיתיים".
הגיע הזמן לדבר על מה שמשפיע על כל מילה שיוצאת לנו מהפה:
מיתרי הקול.
"צרידות אצל ילדים, במיוחד במגזר החרדי, נפוצה מאוד", מסביר ד"ר שטרן. "מדוע? כנראה בשל צורת הלימוד בקול רם ובהתלהבות.
חשוב לטפל בזה ולא להזניח.
"אצל ילדים קטנים ממש נתחיל בבדיקה במקום אחר, ששוב מצביע
על הקשר ההדוק: בדיקת שמיעה.
אם ילד לא שומע טוב – הוא צועק כדי לשמוע את עצמו ולכן הוא מצטרד מהר. במידה והשמיעה תקינה, ממשיכים לבדוק את מיתרי הקול. שם, הפתרון הוא קלינאי תקשורת או טיפול תרופתי".
"אכן, זהו אחד הניתוחים הכי ותיקים שקיימים כיום", הוא מהנהן בראשו. "לשקדים יש תפקיד חיסוני
בסיסי, אך גם ללא כולם הגוף מסתדר מצוין – ולכן מאז ומתמיד ביצעו כריתת שקדים מלאה".
ואם היו חסרים רגעים מפתיעים בשיחה הזאת, מגיע ד"ר שטרן וחושף שהוא אחד ממובילי צורת הניתוח כפי שמקובל כיום.
"בעבר, בכל ניתוח היו מסירים את השקדים", מסביר הדוקטור.
"אני זיהיתי הבדל עצום בין כריתה מלאה להקטנת השקדים.
ההבדל הניכר היה בהחלמה.
אין עשרה ימים של כאב בבליעה, פחות סיכון לדימום והילדים חוזרים לעצמם הרבה יותר מהר.
היום, בעקבות הגילוי שלי 99.9% מהרופאים בעולם מבצעים הקטנה ולא כריתה, אלא אם מדובר בזיהומים חוזרים קשים, אז כן שוקלים כריתה מלאה".
אחת הנקודות החשובות בראיון היא דווקא ההרגעה: לא כל צינון, שיעול או כאב אוזניים מחייב ריצה למומחה. "רופאי משפחה וילדים יודעים לטפל היטב ברוב מוחלט של המחלות בקטגוריה", מחדד ד"ר שטרן. "אם תבואו אליי עם דלקת אוזניים פשוטה, ארשום לכם אותו מרשם שהיה רושם הרופא בקופת החולים".
הריאיון המרתק יכול היה להימשך עוד ועוד, אך ד"ר שטרן קם ממקומו. "אני חייב לחזור למחלקה, המטופלים כבר מחכים לי", הוא מתנצל ולוחץ את ידינו בחמימות, ואנחנו יצאנו עם תובנות חדשות וחשובות בכל הקשור למערכת המופלאה של האף, האוזן והגרון.